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遺言・相続・成年後見、入国・帰化申請・自賠責保険金請求や融資借入・会社設立などを中心に、各種許認可申請、内容証明書作成等の書類作成やその相談にお答えする行政書士事務所です。

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具体的事例 1 1


  • 保険会社等からの提示額の対応


 損害額の計算例


 


当事務所は、自賠責保険の請求、過失割合等の疑問、質問などをサポートいたします。   

 
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具体的事例 2




  • 症状固定、治療費打ち切りの対応

  
 
 車同士の追突事故で首などにしびれと痛みがある状態で、保険会社から、「3か月経過した
/のでもう、症状固定してください。治療費は払いません。」と言われた。
 

  まず、
「症状固定」とは、これ以上治療を続けても症状の改善や回復が期待できない状態
 のことを言います。
リハビリなどによって症状が一時的に回復しても、またすぐに元に戻っ
 てしまう状態を繰り返しているときも、これに含まれます。なお、リハビリによって明らか
 に症状が回復しているときは、症状固定とは言いません。
 よって、「症状固定」は、賠償期間の終了を意味します。
 
 「症状固定」となれば、まずは、後遺障害等級として認定されるかどうかですが、認定
 れればその等級に応じた後遺障害分しての損害も確定し、傷害分と合わせた賠償請求と
 ことになります。認定されなければ、基本的には傷害分の賠償請求のみということにりま
 す。
  また、後遺障害等級の認定を受けるにしても、特に神経症状の場合は基本的には6 ヶ月以上
 の治療期間が必要とされています。
  よって、3か月経過した時点では、後遺障害等級の認定を受ける場合は時期尚早かもしれません。
 被害者のとっても保険会社にとっても、症状固定の時期確定は、今後の保険請求金額に大きく
 左右されます。
 
    


後遺障害別等級表についてはこちらに掲載しています。



当事務所は、後遺障害の等級認定等疑問、質問などをサポートいたします。   

 
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具体的事例 3


  • 重い過失のあると言われた被害者の対応


例えば、被害者側に一時停止のある交差点で、出会い頭の事故があった場合に、保険会社から、「あなたは、8割以上の過失があるので、治療費については被害者請求してください。」と言われた。



  示談交渉中でも、当座に資金が必要な場合、まず、仮渡金の請求ができます。
 
仮渡金は、傷害の程度の程度にもよりますが5万円、20万円、40万円の3段階があります。

 過失ある事故の場合、健康保険を提示して、健康保険での治療を受けることが、被害者の利益に
つながります。例えば、自由診療で200万円の場合、健康保険では、窓口負担は30万円です。
さらに、労災保険の場合、治療費の窓口負担はありません。休業給付も6割支給されますし、損益
相殺の対象とはならない。休業特別支度金も2割支給されます。
 よって、上記のようなの場合、健康保険や労災保険を使って治療したほうがいいでしょう。
ただし、第三者行為届けを健保は保険会社に、労災は労基署に提出する必要があります。

 仮渡金は、仮の請求ですので、本請求をして、清算する必要があります。
傷害部分の損害が、仮渡金を下回る場合、自賠責から返還請求を受けます。
反対に、仮渡金を上回る場合は、全体の認定額から、受領済仮渡金が控除されます。

 自賠責保険を本請求した場合、過失相殺の考え方はなく、
重過失ある場合には減額されることに
なります。(基礎知識サイト参照)
 したがって、減額がなければ、被害者の過失が自賠責保険では、7割未満と判断したことになり、
保険会社が、上記のように、8割以上の過失ありと判断したことに対する反証になり得ます。
 また、認定額、重過失減額について、不服ある場合は、異議申し立ての手続きができます。

 
 




当事務所は、仮渡金請求、重過失減額等の疑問、質問などをサポートいたします。   

 
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具体的事例 4



  • 後遺障害等級の異議申し立ての対応
 

加害者側の保険会社から後遺障害等級として第14級に認定されたとの連絡が入ったが、現在の症状から見て、第14級は軽いのではないかと考えているので異議申し立てしたい。



 損害の立証義務は請求する側にあるというのが基本原則です。 
ところが、後遺障害の等級認定については、本事例のように加害者側の任意保険会社が行う事前認定
手続きが主流となっています。これは、法律に基づいた手続きではなく、あくまでも任意保険会社の
サービスとして行われているものです。
 しかし、被害者に残った後遺症が後遺障害等級として認定されるかどうかは、被害者にとって損害
の立証に他なりません。
 そこで、事前認定の際提出された診断書、診療報酬明細書をはじめとした全ての資料を読み込み、
本人の具体的症状に照らし、すべき検査が行われていたかどうか、その検査結果が各医証に反映されて
いるかどうか等、内容を分析検討します。
 さらに、最初の治療の段階から、後遺障害の認定で不満が生じないように、治療や検査内容をよく
医師と相談しておくことが必要なこともあります。
 
 まず、被害者の現状と高次脳機能障害の各等級への該当性を検討し、被害者本人の事故前と事故後の
生活全般にわたる変化について、
日常生活報告書を作成します。高次脳機能障害の場合は、とくに人格
変化に特徴がありますので医師作成の各種医証だけでなく、身近な人の詳細な報告も効果的な場合もあ
ります。
 そして、主治医と異議申し立ての趣旨を説明し、日常生活状況報告書にある、具体的な本人の各症状に
対応する検査と異議申し立てに有用な医証の作成を依頼します。検査結果と医証、日常生活状況報告書を
もとに異議申し立て書の作成をします。

 異議申し立てを受けた自賠責保険会社は、一件書類を損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所に
送付します。高次脳機能障害事案は特定事案として自賠責損害調査事務所の中の自賠責保険( 共済) 審査会
において審査が行われることになっています。
 審査が終了すれば、その判断結果が自賠責保険会社に回り、その後、自賠責保険会社から請求者の方へ
認定結果として認定票が送付されてことになっています。
 認定結果について、結果内容が妥当であり被害者として納得いくものかどうか検討します。
納得いかなければ、再度の異議申し立てを行うか、若しくは、ADR 機関である自賠責保険・共済紛争処理
機構へ申し立てを行うかを検討することになります。

 自賠責保険への異議申し立てについては、基本的に回数制限はなく何回でも行うことができますが、自賠
責保険・共済紛争処理機構への申し立てには回数制限があり、1 回のみの申し立てになります。 

 なお、自賠責保険への後遺障害等級認定に対する“ 異議申し立て” は、その実体は、自賠法第16 条請求の
再請求に過ぎず、紛争性の全くない手続きであり、行政書士の業務範囲です。



◎異議申し立てに必要な一件書類(当事務所に依頼する場合)
 

・保険金支払請求書兼支払指図書
・交通事故証明書
・事故発生状況報告書
・異議申立書
・委任状
・被害者本人の印鑑証明書
・職印証明書
・事故発生から症状固定までの全ての経過診断書・診療報酬明細書
・後遺障害診断書
・後遺障害等級認定票
・各医証及び検査票
・日常生活状況報告書
・画像( レントゲン写真・MRI 等)


  具体的症状と評価(検査)方法および高次脳機能障害の認定基準については
こちらに掲載しています。



 
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